N° 11580*04 DGFIP

Reçu au titre des dons à certains organismes d’intérêt général Articles 200, 238 bis et 978 du code général des impôts (CGI)

Numéro d'ordre du reçu __REF__

Bénéficiaire des versements Nom ou dénomination : __MAIN_INFO_SOCIETE_NOM__ Adresse : __MAIN_INFO_SOCIETE_ADDRESS__ Code postal __MAIN_INFO_SOCIETE_ZIP__ Commune __MAIN_INFO_SOCIETE_TOWN__ Objet: __MAIN_INFO_SOCIETE_OBJECT__ Cochez la case concernée (1) : Association ou fondation reconnue d'utilité publique par décret en date du ........./ ..... /........... publié au Journal officiel du ......./ ....../ .......... . ou association située dans le département de la Moselle, du Bas-Rhin ou du Haut-Rhin dont la mission a été reconnue d'utilité publique par arrêté préfectoral en date du …./.…/…….. Fondation universitaire ou fondation partenariale mentionnées respectivement aux articles L. 719-12 et L. 719-13 du code de l'éducation Fondation d'entreprise Oeuvre ou organisme d'intérêt général Musée de France Établissement d'enseignement supérieur ou d’enseignement artistique public ou privé, d’intérêt général, à but non lucratif Organisme ayant pour objet exclusif de participer financièrement à la création d'entreprises Association cultuelle ou de bienfaisance et établissement public reconnus d'Alsace-Moselle Organisme ayant pour activité principale l'organisation de festivals Association fournissant gratuitement une aide alimentaire ou des soins médicaux à des personnes en difficulté ou favorisant leur logement Fondation du patrimoine ou fondation ou association qui affecte irrévocablement les dons à la Fondation du patrimoine, en vue de subventionner les travaux prévus par les conventions conclues entre la Fondation du patrimoine et les propriétaires des immeubles (article L. 143-2-1 du code du patrimoine) Établissement de recherche public ou privé, d’intérêt général, à but non lucratif Entreprise d’insertion ou entreprise de travail temporaire d’insertion (articles L. 5132-5 et L. 5132-6 du code du travail). Associations intermédiaires (article L. 5132-7 du code du travail) Ateliers et chantiers d’insertion (article L. 5132-15 du code du travail) Entreprises adaptées (article L. 5213-13 du code du travail) Agence nationale de la recherche (ANR) Société ou organisme agréé de recherche scientifique ou technique (2) Autres organismes : ………………………………………………………………………………………………

(1) ou n'indiquez que les renseignements concernant l'organisme
(2) dons effectués par les entreprises

Donateur Nom : __DONATOR_SOCIETE____DONATOR_LASTNAME__ Prénoms : __DONATOR_FIRSTNAME__ Adresse : __DONATOR_ADDRESS__ Code postal __DONATOR_ZIP__ Commune __DONATOR_TOWN__

Le bénéficiaire reconnaît avoir reçu au titre des dons et versements ouvrant droit à réduction d'impôt, la somme de : __AMOUNT__ euros Somme en toutes lettres : __AMOUNTLETTERS__ Date du versement ou du don : __DATE__ Le bénéficiaire certifie sur l’honneur que les dons et versements qu’il reçoit ouvrent droit à la réduction d'impôt prévue à l’article (3) : __ARTICLE200__ __ARTICLE238__ __ARTICLE978__ Forme du don : Acte authentique Acte sous seing privé Déclaration de don manuel Autres Nature du don : Numéraire Titres de sociétés cotés Autres (4) En cas de don en numéraire, mode de versement du don : __ModePaiement__

(3)

L’organisme bénéficiaire peut cocher une ou plusieurs cases. L’organisme bénéficiaire peut, en application de l’article L. 80 C du livre des procédures fiscales, demander à l’administration s’il relève de l’une des catégories d’organismes mentionnées aux articles 200 et 238 bis du code général des impôts. Il est rappelé que la délivrance irrégulière de reçus fiscaux par l’organisme bénéficiaire est susceptible de donner lieu, en application des dispositions de l'article 1740 A du code général des impôts, à une amende fiscale égale à 25 % des sommes indûment mentionnées sur ces documents.

(4)

Notamment : abandon de revenus ou de produits ; frais engagés par les bénévoles, dont ils renoncent expressément au remboursement

Date et signature __NOW__